Uzelf
Naam :
Voornamen :
Geboortedatum :
Burgerservicenummer (kopie meenemen) :
Adres :
PC + Woonplaats :
Uw partner:
Naam :
Voornamen :
Geboortedatum :
Burgerservicenummer (kopie meenemen) :
Adres :
PC + Woonplaats :
Omschrijving van uw klacht:
Klacht richt zich tegen:
(eventuele brochures, emails enz meenemen.)
Naam :
Adres :
Vestigingsplaats + Land :
Contactpersonen :
Website :
Email :
Schadebedrag: : €
Overboekingen van
€ datum:
€ datum:
€ datum:
Ten laste van bankrekeningnummer
(kopie dagafschrift(en) meenemen
: Bank:
: Bank:
Overgeboekt naar rekeningnummer
: Bank:
(opdrachtformulier meenemen)
Ten name van :
Adres :
Woonplaats + Land :
Contant : €
(Kwitanties meenemen)
